福建銀保監局聯合省醫保局、省金融監管局出臺關于規范定制型商業醫療保險發展的指導意見

2020年以來，福建銀保監局轄內部分保險機構先后推出“榕城保”“福惠保”“八閩保”“莆仙保”“三明普惠醫聯保”等定制型商業醫療保險產品（以下簡稱定制醫療保險），在發揮商業健康保險作用、提升基本醫保參保人員保障水平方面取得了初步成效。為貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》中關于加快發展商業健康保險、促進多層次醫療保障體系發展的要求，進一步推動我省轄區定制醫療保險規范發展，實現與基本醫保的有效銜接補充，降低參保群眾就醫負擔，切實增強人民群眾幸福感、獲得感、安全感，福建銀保監局會同省醫保局、省金融監管局研究制定了《關于規范定制型商業醫療保險發展 進一步完善多層次醫療保障體系的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）。

《指導意見》明確了轄區定制醫療保險規范發展的總體思路和堅持普惠型、銜接性、市場化、可持續的基本原則。普惠性方面，要求面向全體基本醫保參保人員、覆蓋投保群體廣泛、保障水平適度、投保理賠便捷、價格適應大眾支付能力。銜接性方面，要求銜接補充基本醫保，重點保障基本醫保政策范圍內個人自付較高的費用及政策范圍外的費用，突出保大病、保重病、保目錄外的特點。市場化方面，要求遵循商業健康保險經營規律，以風險可控、保本微利為運營導向，實行市場化運作，反對惡性競爭和無序發展。可持續方面，要求保險機構在產品的設計開發和管理方面嚴格遵守監管制度，基于基本醫保和大病保險等有關數據，做好保障方案制定，并根據實際賠付經驗，對產品定價進行回溯、分析，適時調整費率或保障方案。

《指導意見》結合福建實際，明確了定制醫療保險發展的相關支持政策。在產品開發方面，各級醫保部門為保險機構開展產品設計等工作提供必要的數據支持。在產品投保方面，允許使用醫保個人賬戶資金購買，或使用個人賬戶資金設立家庭共濟賬戶為家庭共濟成員購買；鼓勵通過政府便民服務平臺和保險機構服務平臺（包括APP或微信公眾號等），全面實施“線上參保”。在理賠服務方面，醫保部門將符合保障重特大疾病和罕見病要求的合規產品的賠付與醫保結算系統有效對接，探索“一站式”結算。在宣傳推廣方面，各級相關部門可根據職責為合規定制醫療保險產品的宣傳推廣提供支持。在助力以惠促融方面，鼓勵在閩的港澳臺同胞投保定制醫療保險。各經營保險機構在投保、服務、理賠等方面對包括港澳臺同胞在內的所有參保人采取同等標準。

《指導意見》在《中國銀保監會辦公廳關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》基礎上，進一步明確轄區保險機構開展定制醫療保險業務的規范要求。主要包括，保險機構應完善定制醫療保險與基本醫保的數據聯動，提升承保、理賠、健康管理等服務能力；應堅持名實相符、準確規范的宣傳，不得進行虛假、夸大、誤導宣傳，應強化基本醫保的基礎支撐性作用，不得貶損基本醫保；要對定制醫療保險業務進行審慎評估，增強風險控制能力，強化對合作的保險中介機構、第三方平臺的管控等。

下一步，福建銀保監局將按照《指導意見》要求，會同省醫保局、省金融監管局共同引導推動轄區定制醫療保險規范發展，進一步促進其有效發揮作用，滿足人民群眾多層次、多樣化的醫療保障需求。