醫保支付將迎重要改革 改革的主要目標和內容是什么？

近日，國務院辦公廳印發了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，對下一步全面推進醫保支付方式改革做出部署。6月28日，人力資源社會保障部醫療保險司有關負責人就文件主要內容和社會關心的問題接受記者采訪。

　問：醫保支付方式改革的主要目標和內容是什么？

《指導意見》明確醫保支付方式改革的主要目標是，2017年起進一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合支付方式。國家選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。到2020年，全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

改革的主要內容，一是推進醫保支付方式分類改革，實行多元復合支付方式。針對不同醫療服務的特點，推進醫保支付方式分類改革。對住院醫療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費，長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費；對基層醫療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費；探索符合中醫藥服務特點的支付方式。

二是重點推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費，逐步將日間手術以及符合條件的中西醫病種門診治療納入按病種付費范圍。建立談判協商機制，合理確定中西醫病種付費標準。

三是開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。

四是完善按人頭、按床日等付費方式。推進門診統籌按人頭付費，可從治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手。對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可采取按床日付費。

五是強化醫保對醫療行為的監管。完善醫保定點協議管理，全面推開醫保智能監控，將醫保監管從醫療機構延伸到醫務人員醫療服務行為，實現監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。有條件的地方醫保經辦機構可以按協議約定向醫療機構預付一部分醫保資金，支持醫療機構運行。

問：醫保支付方式改革如何進一步支持分級診療、家庭醫生、醫聯體建設等各項醫改重點工作？

一是開展門診統籌按人頭付費時，主要依托基層醫療衛生機構，有條件的地區可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，患者向醫院轉診的，由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。

二是制定總額控制指標時，要向基層醫療機構、兒童醫療機構等適當傾斜，促進基層醫療機構和兒童醫療機構發展。

三是結合分級診療和家庭醫生簽約服務制度建設，引導參保人員優先到基層首診，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線；探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費，合理引導雙向轉診；將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付范圍，發揮家庭醫生在醫保控費方面的守門人作用。

問：以往支付方式改革出現過一些醫療機構推諉病人等現象，針對這類問題此次《指導意見》有何措施？

支付方式改革伴隨著基本醫療保險制度在不斷推進。在地方落實過程中，由于公立醫療機構總體處于技術和市場的雙重壟斷地位，確實出現過少數醫療機構抵制或變相抵制付費方式改革，不愿意向參保人員提供服務或者推諉病人、轉嫁費用的情況。但是隨著各地醫保部門不斷完善政策，加強與醫療機構的溝通協商，絕大多數醫療機構對總額控制下的支付方式改革已經逐步接受和認可。

在總結既往經驗的基礎上，《指導意見》針對支付方式改革后可能出現的問題，提出一系列完善措施：

一是要進一步提高總額控制、支付標準等支付方式指標制定的科學性、合理性。要加強醫保經辦機構與醫療機構之間的協商機制，促進醫療機構集體協商，形成共識。二是完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態調整機制，對超總額控制指標的醫療機構合理增加的工作量，可根據考核情況按協議約定給予補償，保證醫療機構正常運營。三是加強醫保醫療服務監管。全面推開醫保智能監控工作，實現醫保費用結算全口徑全流程審核。積極探索將醫保監管延伸到醫務人員醫療服務行為的有效方式，探索將監管考核結果向社會公布，促進醫療機構強化醫務人員管理。我們相信，通過落實這一系列措施，能夠實現費用控制和質量保障的平衡。

問：為推進醫保支付方式改革，《指導意見》提出了哪些配套政策？

一是加強基金預算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制并嚴格執行醫保基金收支預算。

二是嚴格規范基本醫保責任邊界。基本醫保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用。公共衛生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付范圍。各地要充分考慮醫保基金、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策。對醫保目錄內的藥品和醫療服務項目，科學合理確定醫保支付標準。

三是協同推進醫藥衛生體制相關改革。建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫保基金支撐能力相適應的宏觀調控機制，切實控制費用過快增長。提高診療行為透明度。推進同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監督，并為參保人就醫選擇提供參考。完善公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制。規范和推動醫務人員多點執業。