衛(wèi)計(jì)委回應(yīng)醫(yī)改試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：“三明模式”可全國(guó)推廣

今日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委就2015年深化醫(yī)改工作進(jìn)展和2016年深化醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)舉行醫(yī)改專題新聞發(fā)布會(huì)。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體改司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年表示，城市公立醫(yī)院改革從17個(gè)、到去年底100個(gè)試點(diǎn)，其中，福建三明市的經(jīng)驗(yàn)可圈可點(diǎn)，衛(wèi)計(jì)委認(rèn)為要在全國(guó)推廣。

據(jù)梁萬(wàn)年介紹，從2009年醫(yī)改秉承“統(tǒng)籌設(shè)計(jì)、突出重點(diǎn)、循序推進(jìn)”。衛(wèi)計(jì)委對(duì)看得準(zhǔn)的東西全力推進(jìn)。比如，前幾年對(duì)基本藥物，它是基層改革最關(guān)鍵的一個(gè)點(diǎn)，實(shí)行全力推。通過基層改革看準(zhǔn)了要破除基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利機(jī)制，要全力推進(jìn)實(shí)行核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助新的運(yùn)行機(jī)制。對(duì)有的改革，一時(shí)頂層上還看的不準(zhǔn)，具體路徑上還沒有形成共識(shí)的情況下，基本的做法是試點(diǎn)先行。

其指出，城市公立醫(yī)院改革從2010年的17個(gè)到34個(gè)、到去年年底的100個(gè)，今年要求是200個(gè)，都是這樣一個(gè)過程走過來的。試點(diǎn)關(guān)鍵是試什么？做試點(diǎn)的最重要目標(biāo)是希望它在最關(guān)鍵的改革領(lǐng)域和體制機(jī)制上要探索一條路子，要形成一個(gè)可復(fù)制、可推廣的改革經(jīng)驗(yàn)。但是中國(guó)很大，各地的社會(huì)經(jīng)濟(jì)以及醫(yī)療衛(wèi)生的情況和民眾的健康需求和條件也不完全一致，所以試點(diǎn)過程中特別考慮到分類的問題，考慮到中國(guó)各地的情況不一樣。

在做試點(diǎn)的過程當(dāng)中，一方面讓地方去探索，一方面國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位按照職責(zé)在緊跟著試點(diǎn)的進(jìn)程，密切地指導(dǎo)、關(guān)注、總結(jié)、提煉試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。對(duì)試點(diǎn)中出現(xiàn)的問題及時(shí)地給予協(xié)調(diào)、解決和幫助。從試點(diǎn)城市到以省為單位來推行。梁萬(wàn)年歸納為以下幾個(gè)方面試點(diǎn)城市和試點(diǎn)省的主要經(jīng)驗(yàn)。

一是醫(yī)改是系統(tǒng)工程。醫(yī)改是世界性難題。每一個(gè)老百姓都和它有關(guān)系，它和社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)、文化、倫理、道德以及醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)緊密相關(guān)，牽一發(fā)動(dòng)全身。所以這項(xiàng)改革必須要有強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)體制和推進(jìn)機(jī)制。各地黨委和政府必須要把醫(yī)改納入重點(diǎn)的議事日程。主要領(lǐng)導(dǎo)同志要親自抓，要把醫(yī)改的推進(jìn)工作納入各地政府的目標(biāo)和考核內(nèi)容。同時(shí)建立強(qiáng)有力的推進(jìn)機(jī)制，鼓勵(lì)和支持各級(jí)政府把醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥建立統(tǒng)一的管理體制。因?yàn)?ldquo;三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是醫(yī)改的魂，只要醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥真正地聯(lián)動(dòng)，改革才能持續(xù)開展下去。所以領(lǐng)導(dǎo)體制、管理體制上鼓勵(lì)和支持地方把它整合，實(shí)行更強(qiáng)有力的組織領(lǐng)導(dǎo)推進(jìn)機(jī)制。另外，改革過程中，試點(diǎn)省和試點(diǎn)城市進(jìn)一步細(xì)化改革的路線圖、時(shí)間表，層層傳導(dǎo)責(zé)任，把每一項(xiàng)改革任務(wù)做細(xì)，最終落實(shí)到每個(gè)崗位、每個(gè)部門、每個(gè)人，實(shí)行責(zé)任追究、目標(biāo)考核。這個(gè)經(jīng)驗(yàn)是推進(jìn)改革當(dāng)中需要推廣和強(qiáng)化的。

二是今年李克強(qiáng)總理工作報(bào)告中明確提出“協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的聯(lián)動(dòng)改革”，實(shí)際上就是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，這是非常重要的。“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”核心要解決的問題，要破公立醫(yī)院改革中的一個(gè)最大難題，即如何把公立醫(yī)院的逐利機(jī)制去除，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性，保障可持續(xù)的新的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制。

“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的改革，比如福建的三明市的經(jīng)驗(yàn)是可圈可點(diǎn)的，衛(wèi)計(jì)委認(rèn)為要在全國(guó)推廣。它的核心是“三部曲”破舊機(jī)制、建設(shè)新機(jī)制。第一步擠壓空間，兩刀下去，第一刀砍向流通領(lǐng)域，流通領(lǐng)域通過“兩票制”，通過集中招標(biāo)的方法把水分?jǐn)D出來。第二刀砍向醫(yī)務(wù)人員不合理的醫(yī)療行為，大檢查、大處罰，對(duì)一些營(yíng)養(yǎng)性、輔助性的用藥實(shí)行嚴(yán)格的監(jiān)控和陽(yáng)光管理信息公開。可以把一些不合理的行為和虛高的價(jià)格擠出來，給醫(yī)保省了錢，給老百姓省了錢。第二步，調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格。真正把反映勞務(wù)技術(shù)的價(jià)格項(xiàng)目提升上去，比如手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、診療費(fèi)等等，過去這個(gè)不值錢，甚至越干越貼錢，就通過擠出的水分跟醫(yī)保省的錢調(diào)上去。第三步調(diào)高的部分由醫(yī)保報(bào)銷，叫“保銜接”。前兩刀下去以后，擠出了水分，給醫(yī)保省了錢，醫(yī)保用這個(gè)錢來報(bào)銷提高的價(jià)格部分。最終做到老百姓的總體負(fù)擔(dān)不增加，醫(yī)院總體收入不減少，醫(yī)保的整體支出不增加，也沒有穿底，財(cái)政的保證可持續(xù)的情況。簡(jiǎn)單講就是騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接，實(shí)行“騰籠換鳥”。這個(gè)經(jīng)驗(yàn)是在全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院改革中建立新機(jī)制的一個(gè)最重要經(jīng)驗(yàn)。

三是如何發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)和約束機(jī)制。今年城鄉(xiāng)居民的保險(xiǎn)要整合，整合以后如何通過保險(xiǎn)的管理對(duì)醫(yī)生、醫(yī)院的行為實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)控，并實(shí)行有效的激勵(lì)，這就牽扯到醫(yī)療保險(xiǎn)的一些改革問題，比如支付制度的改革，過去對(duì)醫(yī)院的支付是按照項(xiàng)目支付，是后付制。后付制最大的弊端，可能使醫(yī)院和醫(yī)生在補(bǔ)償機(jī)制不合理的條件下提供過度服務(wù)，所以可能出現(xiàn)大處方、大檢查。有些試點(diǎn)省份和試點(diǎn)城市，改革這種支付制度，由后付變成預(yù)付。有的是按照人頭、有的是按照病種、有的是按照床日，預(yù)付給醫(yī)院，實(shí)行超支合理分擔(dān)、結(jié)余留用的政策。讓醫(yī)院和醫(yī)生迸發(fā)了內(nèi)在的控費(fèi)動(dòng)力。這種改革對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，有重大的作用。今年支付方式的改革要出一個(gè)指導(dǎo)性文件，要推動(dòng)這方面的工作。

各地在調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性方面做了很好的探索。比如實(shí)行編制備案制管理。在建立行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度上，有些地方推行了院長(zhǎng)年薪制、醫(yī)務(wù)人員目標(biāo)年薪制，還有些地方貫徹落實(shí)38號(hào)文，在公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市可以結(jié)合實(shí)際制定核定公立醫(yī)院績(jī)效工資總量。這個(gè)經(jīng)驗(yàn)對(duì)于調(diào)動(dòng)積極性也是非常有益的。更為重要的是要徹底斬?cái)噌t(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和藥品、和耗材的直接經(jīng)濟(jì)利益。很多試點(diǎn)城市、試點(diǎn)省都做到了，使醫(yī)務(wù)人員的收入和藥品、耗材、檢驗(yàn)檢查的收入不直接掛鉤，是和提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量、老百姓的滿意度、崗位工資任務(wù)的實(shí)現(xiàn)度緊密掛鉤。

四是藥品流通領(lǐng)域改革，這是看得準(zhǔn)的，試點(diǎn)省和試點(diǎn)城市做出了很好的探索，對(duì)藥品實(shí)行集中招標(biāo)，用量換價(jià)，也就是招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤，在省際網(wǎng)集中采購(gòu)。另外為落實(shí)真正的壓縮流通環(huán)節(jié)，三明市已經(jīng)做的“兩票制”，從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)一票，到流通企業(yè)到醫(yī)院一票，一個(gè)醫(yī)院進(jìn)的藥最多兩票，把流通環(huán)節(jié)大幅度的壓縮，這個(gè)經(jīng)驗(yàn)今年提出來所有綜合醫(yī)改試點(diǎn)省全面推開，并鼓勵(lì)試點(diǎn)城市積極采用“兩票制”，這也是非常重要的一個(gè)經(jīng)驗(yàn)。包括藥品的談判，對(duì)專利藥、獨(dú)家品種實(shí)行談判，降低價(jià)格。另外，在績(jī)效考核這一塊各地也有很多做法。最近國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦和相關(guān)部門一起在進(jìn)一步梳理試點(diǎn)省、試點(diǎn)城市的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，在這個(gè)基礎(chǔ)上對(duì)下一步如何有效地推廣再提出明確要求。