廈門：醫保支付創新機制 確保基金分配合理

廈門日報訊（記者 劉蓉 通訊員 夏一保）管用高效的醫保支付，是醫保改革最核心的領域，是保障群眾獲得優質醫藥服務、引導醫療資源合理配置、提高醫保基金使用效率的關鍵機制。作為國家DIP醫保支付方式改革示范城市，近年來，廈門創新支付經驗，在住院及門診全領域率先推行“區域點數法總額預算和按病種分值付費”為主的多元復合式支付方式改革，確保醫保基金分配的科學合理，提供了行之有效的“廈門經驗”。

廈門市醫保中心相關負責人介紹，DIP醫保支付改革，全稱是區域點數法總額預算和按病種分值付費。改革并不直接面向患者，改變的是醫保部門對醫療機構的支付規則，醫療機構憑業務能力“掙工分”獲取醫保基金，有效破解了基金使用效率不高、醫院基金分配不合理等問題。

改革后住院率低于全國平均水平

有效增強醫保基金可持續性

目前，廈門市醫保局在全國首創總額預算下的門診按分值付費支付體系，把DIP改革由住院板塊拓展至門診領域。具體來說，推行區域總額預算做到醫保支付預算量入為出，按分值付費實現對醫療服務價值精準計酬，并配套相應的激勵約束評價機制，從而實現醫院、醫保、患者三方共贏。其中，醫保部門去除自由裁量權，只制定評價規則，是關鍵中的關鍵。

率先創新設立的“醫療服務能力分值法”和“醫療項目分值法”，把二、三級醫療機構7000余項門診診療項目、病種及4000余名基層醫療機構醫生日均門診量均折算成分值，形成支付單元，建立涵蓋醫療費用管理、醫療服務質量及參保人權益保障的“門診+住院”DIP配套質量評價體系，實現將醫保單一支付功能擴展到基金監管、績效評價及醫院管理等綜合治理領域，有效破解傳統醫保基金管理存在透明度不夠、公平性不足、協同性欠缺的問題。

改革后，廈門醫療費支出持續快速增長趨勢得到扭轉，全市醫療費用增幅由改革前的19.82%降至年平均 8.86%；全市醫療總費用中檢查化驗占比下降2%，醫院收入結構明顯改善。同時，因門診保障到位，廈門參保人住院率長期低于全國平均水平。通過提升醫保基金使用績效鞏固提升醫保待遇，有效減輕群眾就醫負擔。廈門職工醫保門診醫療費政策范圍內平均報銷比例約為85%，保障程度居全國前列，實現了以較低的征繳收入保障較高的醫保待遇，為國家DIP付費改革提供了“廈門經驗”。

門診支付與住院支付互相銜接

實行“宏觀＋全域”總額預算

DIP醫保支付改革后，醫院、醫生要憑業務能力“掙工分”。廈門市醫保局綜合考慮全市參保人住院、門診就醫需求及歷史構成，按門診和住院兩大類別細化分配醫保基金預算。把醫療機構收治的住院病種、醫師工作量、醫療機構服務量都轉化為分值，醫療機構級別、類別不同，對應的分值也不同。年終，醫保部門再根據全市預算總額、分值總量計算分值單價，再由此計算出各醫療機構年度可分配的基金總額。將醫療機構收治能力、醫師的服務量轉換為“分值”進行支付，統籌區所有醫療機構形成了既是“命運共同體”也是“充分競爭體”的競合關系。

門診支付方面，廈門在全國率先實行門診全病種統籌政策，同時配套門診總額預算，參保人在門診發生的各類疾病，不區分病種，不限機構、無需報備，根據累計的醫療費用按比例報銷，在此基礎上統籌考慮醫保基金支撐能力、門診待遇保障政策及參保人合理醫療需求等因素，確定支出預算總額，確保基金總體安全可控。

最終，門診支付與住院支付方式改革相銜接，實行“宏觀+全域”總額預算，將改革覆蓋至“門診+住院”全市所有醫療機構。全市按照“疾病診斷+治療方式”共性特征進行客觀分類和聚類組合，并根據疾病治療難度與歷史費用情況，最終將全市醫療服務分為6458個住院病種組、7625個門診診療服務組和12類基層醫師組，并根據資源消耗不同確定分值，將醫保基金預算精準分配至各個醫院。有效規避了單一板塊改革容易衍生的“按下葫蘆浮起瓢”問題，構建起醫保基金可持續運作長效機制。

截至2023年年底，廈門定點醫療機構醫療費用增幅由改革前的19.82%降至年平均 8.86%，全市的醫療機構服務能力顯著提升，參保人以較低的征繳保障較高的醫保待遇，實現了醫院、醫保、患者的“三方共贏”。

完善特例單議機制

經審核后可優先保障

特例單議機制是DIP支付方式改革的重要組成部分，對因住院時間長、醫療費用高、新藥品新耗材新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按DIP病種標準支付的病例，醫療機構可自主向醫保經辦機構進行申報，經辦機構組織專家對這些特殊病例進行單獨審核評議后，符合條件的進行優先保障，給予合理補償。

廈門市在改革的深入推進過程中，充分發揮好特例單議這個改革的“氣口”作用，深入探索建立契合DIP特點的特例單議審核機制。通過明確申報范圍、優先保障費用、設置合理申報閾值的規范化結算申報清算模式實現規范化審核；同時針對人工審核效率低且易受主觀因素影響的問題，積極推進建設與特例單議相適應的智能申報、專家分配及審核系統。從申報真實性、歸組準確性、收費合理性三個維度開展橫向到邊的多維審核，建立立體化審核體系。最終，形成與醫療機構集體協商、良性互動、共治共享的優良環境。

當前，廈門醫保部門每年審核特例單議近1000份，剔除不合理入組病例后優先保障結算費用近2億元。