投保重疾險理賠遭拒 法院判定格式條款無效

近日，鼓樓區法院審結了一起購買重疾險患病后無并發癥，被保險公司拒絕理賠的案件。

吳女士曾為孩子向某保險公司投保重疾險，保額為50萬元，該險種共承保100種重大疾病，其中包含胰島素依賴型糖尿病（1型糖尿病）。投保后，孩子確診糖尿病性酮癥、1型糖尿病，通過注射胰島素治療，花費了高額醫療費。

保險公司認為，孩子未滿足保險合同中對于1型糖尿病理賠的條件，即需經內分泌專科醫生明確診斷且須同時出現下述三種并發癥一種或一種以上：并發增殖性視網膜病變；并發心臟病變，并須植入心臟起搏器進行治療；至少一個腳趾發生壞疽并已達到手術切除指征。據此，保險公司拒不理賠。吳女士遂起訴，要求保險公司賠付保險金50萬元。

鼓樓法院經審查認為，保險合同中關于患有1型糖尿病還需同時滿足特定病變、特定治療手段和治療方式等條件才屬于重大疾病的限定解釋，不符合金融監管部門的相關規定，足以擾亂沒有醫學知識的當事人對保險責任所涉及基本疾病狀態的正常理解與判斷，在事實上減少了保險公司支付保險金的次數和概率，減輕了保險公司責任。

此外，案涉條款屬于格式合同中的格式條款，且屬于涉及到免除或減輕保險人責任等與被保險人有重大利害關系的條款，保險公司應履行合理的提示或說明義務。本案中，保險條款關于疾病釋義的內容未突出顯示，保險公司也不能證明其已采取足以引起投保人注意的方式進行提醒，故該條款對吳女士不發生效力，保險公司應向吳女士支付保險賠償金50萬元。判決作出后，保險公司提出上訴，福州中院駁回上訴，維持原判。（記者 阮冠達）