福州在全省率先上線大數(shù)據(jù)平臺防騙保

海峽網(wǎng)8月13日訊 輕輕一點，登錄平臺，各項數(shù)據(jù)一目了然，虛構(gòu)病情、掛床住院、虛增費用等醫(yī)保騙保行為無處遁形。12日，福州在全省率先試點上線醫(yī)保大數(shù)據(jù)匯聚共享反欺詐平臺，探索用新技術(shù)為醫(yī)保基金織出一張保障網(wǎng)。

病人是演的、診斷是假的、病房是空的……近年來，隨著醫(yī)保基金參保人數(shù)、基金體量逐年擴大，引起了一些不法分子的覬覦之心。冒卡就醫(yī)、掛床住院、虛刷費用等欺詐騙保問題，時有發(fā)生。

傳統(tǒng)監(jiān)管手段，越來越難以奏效。福州市醫(yī)保局負(fù)責(zé)人介紹，傳統(tǒng)的醫(yī)保線上稽核側(cè)重于事后監(jiān)督，識別欺詐行為針對性弱、辨識度低，監(jiān)管工作屢屢陷入“按下葫蘆浮起瓢”的尷尬境地。

面對日益嚴(yán)峻的監(jiān)管形勢，福州市醫(yī)保局在全省率先組建市級醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)測中心，借力大數(shù)據(jù)尋求突破。此次上線的平臺，充分運用人工智能和大數(shù)據(jù)技術(shù)，打造數(shù)據(jù)整合、特征構(gòu)建、風(fēng)險識別、靶向定位、動態(tài)預(yù)警的智慧監(jiān)管體系，相當(dāng)于為全市的醫(yī)療服務(wù)行為裝上“監(jiān)控”。

值得一提的是，該平臺通過分析研判中國裁判文書網(wǎng)公布案例和國家醫(yī)保局飛行檢查通報問題，系統(tǒng)梳理醫(yī)保基金欺詐的類型特點，有針對性地建立了30個醫(yī)保欺詐偵測的大數(shù)據(jù)算法模型，實現(xiàn)對騙保行為的精準(zhǔn)定位，提前預(yù)警。

“比如，同一個病人前一天在某醫(yī)院用醫(yī)保卡購買了半個月口服藥，第二天又到另一家醫(yī)院購買同樣的藥用于牟利，醫(yī)生開具處方時電腦系統(tǒng)就會自動報警提示。”福州市醫(yī)保局負(fù)責(zé)人表示，除了事前預(yù)警監(jiān)管，該平臺還具備事中攔截等預(yù)防性干預(yù)功能，對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為進行實時全程監(jiān)管。

目前，該平臺已完成首批福清市醫(yī)院、長樂區(qū)醫(yī)院等全市228家定點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)接入，下階段，將進一步擴大接入定點醫(yī)療機構(gòu)范圍。（福建日報記者 段金柱 通訊員 蘇明輝）